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症状可能不典型，一则病例教你怎样识别
撰文：努尔巴哈尔
甲状腺功能减退（hypothyroidism，简称甲减）是一种常见的内分泌疾病，我国学者报道的临床甲减发病率为2.9/1000，其临床症状、体征和某些生化指标的变化常缺乏特异性，除嗜睡、畏寒、情绪低落等。
近年来研究表明[1]，甲状腺功能减退症患者的心脏受损率高达70%-80%，但多数起病隐匿，症状复杂，呈亚临床进展，而使心脏受累难以早期发现，漏诊率高，以心包积液为首发症状较为罕见。现将近期我院收治的1例以“胸闷、全身浮肿”为首发症状的心包积液患者病史总结报告如下。
病例资料
患者40岁女性，因“胸闷、气短、全身浮肿3年余”为主诉入我科。患者于2022年1月1日无明显诱因出现胸闷、气促、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、全身浮肿，外院诊断“血脂异常、心力衰竭”，予以对症治疗，患者胸闷、气促较前缓解，但仍有上述不适，反复就诊于当地医院治疗，效果欠佳。为求进一步治疗，遂收入我科。
既往史：无冠心病、、糖尿病、慢性支气管炎等病史鸿满仓。
体格检查：T 36.5℃，P 64次/分，R 20次/分，BP 132/72mmHg，SpO2 95%，神志清楚，体型肥胖，自主体位，查体合作，全身皮肤黏膜及巩膜未见黄染及出血点，各浅表淋巴结未触及；颈软，双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿啰音；心音遥远，叩诊浊音，心率64次/分，节律齐。腹平软，上腹部压痛，无反跳痛，肝脾肋缘下未扪及，双肾区无叩击痛，双下肢无明显水肿。
治疗前胸部X线（图1）：心影增大，双肺改变，考虑肺水肿可能，建议结合临床胸部CT进一步检查助诊。治疗前心脏彩超示：心包积液（中量）左室顺应性减退（EF：66.3%）（图2），生化指标：甲功提示：FT3 0.6pmol/L，FT4 1.31pmol/L，TT3 0.3nmol/L，TT4 6.27nmol/L，TSH 65.46uIU/ml，血脂：总胆固醇：7.99nmol/L，甘油三酯：4.02nmol/L，胆固醇：1.27nmol/L，低密度脂蛋白胆固醇：5.32nmol/L，住院期间完善心包穿刺抽液其性质为漏出液，心包积液未找到抗酸杆菌；结核抗体IgM、IgG均正常。
▎出院后随访
1月后复查心脏彩超（图3鸿满仓）：心脏形态未见明显异常，心包积液（少量），EF 77%，甲功三项提示：FT3 1.95pg/ml，FT4 0.44ng/dl，TSH 40.74uIU/ml。2月后复查心脏彩超（图4）：心脏形态未见明显异常，左室顺应性减退，EF：77%（图4），甲功三项提示：FT3 2.8pg/ml，FT4 0.63ng/dl，TSH 25.59uIU/ml。
图1
图2
图3
图4
本例患者明确诊断后，立即给予左甲状腺素钠片替代治疗，每周增加剂量12.5ug，直至达到100ug/d。治疗上针对患者心包积液加用速尿、螺内酯口服利尿，2月后复查心脏B超心包积液完全消失，患者胸闷、气短不适完全消失，甲状腺功能逐渐好转，建议患者继续服用左甲状腺素钠片替代治疗，内分泌科门诊随访。
甲减导致的心包积液有什么特征？
甲减发生心包积液的机制主要为甲状腺激素分泌明显下降，使机体器官、组织代谢缓慢，包括心包代谢，从而引起心包膜血管通透性增加，血管内液体及黏蛋白漏出，引起心包积液[2,3]；同时心包膜淋巴回流不畅，大量黏蛋白在心包膜上沉积，心包毛细血管有效滤过压增高，反过来更促进心包积液的形成[4]。
心脏是甲状腺激素重要的靶器官，甲减患者甲状腺激素分泌或利用不足，使心脏结构和功能发生改变，引起症状，心电图表现为窦性心动过缓、低电压、ST-T改变和传导阻滞等，彩超提示心包积液。近年国内已有甲减以肝病或肾脏病变为首发症状的临床报道，但以心包积液为首发症状的病例罕有报道。
本例患者起病时主要表现为胸闷、气短、平卧受限等心包积液引起的呼吸困难症状（左心衰症状），全身浮肿（右心衰症状），但患者无高血压病史，无冠心病、等慢性病史，无心电图典型的缺血表现。心脏彩超可见明显心包积液，其性质为漏出液，结合甲状腺功能检查结果，考虑心包积液甲减引起的，经积极治疗患者临床症状完全缓解[5]。心脏彩超提示心包积液完全吸收，甲功相关的指标较前改善。
甲减虽为常见的内分泌疾病，但常常先求治于非专科医生。本例发病隐袭，以血脂增高为早期表现，对临床出现的疲乏、无力及皮肤粗糙等甲减的特点缺乏认识。警惕性不高，患者曾先后在多家医院就诊，医生均未检查甲状腺功能，以致于长期误诊为心力衰竭。病因诊断对治疗具有决定性意义，本例提示对不明原因的心包积液时，应想到甲状腺功能减退症的可能。甲状腺功能检查能及早确诊本病，减少误诊。本病的救治效果主要取决于及早诊断，及时给予甲状腺激素替代治疗往往取得良好的效果。
参考文献：
[1]苗亚莉,李柏英.甲状腺功能减退症合并心包积液的临床分析[J].中国地方病学杂志,2001(1):62-63.，
[2]尹洁,于恒池,洪旭,等.39例原发性甲状腺功能减退合并心包积液患者的临床特征[J]. 感染、炎症、修复,2009,10(4):208-210.
[3]Jonklaas J, Bianco AC, Bauer AJ, et al. Guidelines for the treatment of hypothyroidism: prepared by the american thyroid association task force on thyroid hormone replacement[J]. Thyroid, 2014, 24(12):1670-751.
[4]齐书英．崔俊玉．李淑荣．甲状腺功能减退症并大量心包积液一例误诊．临床误诊误治，2006，19(3)：78.
[5]Garg A，Helbig M，Schauer M，et al．A complex case of polymyositis overlapping with hypothyroid myopathy without underlying autoimmune thyroid disorder［J］．Cureus，2020，12( 6) : e8629．
责任编辑：银子
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